Autorización para la Administración de Medicación

a menores durante la realización de Actividades con DIMAFE

 

Esta autorización es para poder suministrar la medicación de cualquiera de los tratamientos que pueda tener su hijo o su hija, de forma pautada previamente o por cualquier tratamiento de tipo crónico, durante la realización de dicha actividad, por lo que les rogamos que nos rellenen, con la mayor exactitud posible, el siguiente formulario.

Le rogamos que rellene una autorización por cada menor.

Indique el nombre del Alumno o la Alumna por favor
Indiquenos por favor el Colegio al que pertenece el Alumno

Debe indicarnos su fecha de nacimiento.
Indíquenos a que campamento va a asistir el menor

Datos de la Persona que Autoriza

 

Debe indicarnos su nombre completo
Indique su correo electronico
Marque quién realiza la Auntorización
Tener su número de teléfono es importante en estos casos
Ponga su DNI/NIE

Medicación Pautada

(Es obligatorio facilitarnos el informe médico o la receta donde aparezca la dosis y la pauta de dosificación)


Indique cuando empieza el tratamiento

Indique cuando se acaba el tratamiento
Indíquenos el nombre de la medicación
Indique la dosis a suministrar en cada toma




Indiquenos cuando debe tomarla
Debe facilitarnos el informe, la receta o algún documento médico de la dosis y el medicamento que debemos administrar a su hijo o a su hija.

Medicación para Asma, Alergias al Polen y similares

Indíquenos el nombre de la medicación
Indique la dosis a suministrar en cada toma
Debe facilitarnos el informe, la receta o algún documento médico de la dosis y el medicamento que debemos administrar a su hijo o a su hija.

Indique si nos da permiso para la suministración de medicinas del menor
Le ruego que acepte la Clausula del Reglamento General de Protección de Datos