Autorización para la Administración de Medicación

a menores durante la realización de Actividades con DIMAFE

Esta autorización es para poder suministrar la medicación de cualquiera de los tratamientos que pueda tener su hijo o su hija, de forma pautada previamente o por cualquier tratamiento de tipo crónico, durante la realización de dicha actividad, por lo que les rogamos que nos rellenen, con la mayor exactitud posible, el siguiente formulario.

Le rogamos que rellene una autorización por cada menor.

Nombre y dos Apellidos de la Alumna o del Alumno(*)

Indique el nombre del Alumno o la Alumna por favor

Colegio al que pertenece(*)

Indiquenos por favor el Colegio al que pertenece el Alumno

Fecha de Nacimiento(*)

Debe indicarnos su fecha de nacimiento.

Actividad / Campamento / Excursión a la que asiste su hija o hijo(*)

Indíquenos a que campamento va a asistir el menor

Datos de la Persona que Autoriza

Nombre completo de la Persona que Autoriza(*)

Debe indicarnos su nombre completo

Correo electrónico(*)

Indique su correo electronico

En calidad de...(*)

Marque quién realiza la Auntorización

Teléfono(*)

Tener su número de teléfono es importante en estos casos

D.N.I./N.I.E./Pasaporte(*)

Ponga su DNI/NIE

Medicación Pautada

(Es obligatorio facilitarnos el informe médico o la receta donde aparezca la dosis y la pauta de dosificación)

Fecha inicial del tratamiento(*)

Indique cuando empieza el tratamiento

Fecha final del tratamiento(*)

Indique cuando se acaba el tratamiento

Nombre de la Medicación (Genérico o Marca)(*)

Indíquenos el nombre de la medicación

Dosis a suministrar en cada toma (Cantidad y Gramaje)(*)

Indique la dosis a suministrar en cada toma

Nada más despertarse
Por la Mañana (con el desayuno)
Por la Tarde (con la comida)
Por la Noche (con la cena)
Justo antes de acostarse
Si hay síntomas de alergia o asma (se consultará a la familia) Indiquenos cuando debe tomarla

Informe o Receta de la Medicación Pautada y/o Informe de Alergia o Asma(*)

Debe facilitarnos el informe, la receta o algún documento médico de la dosis y el medicamento que debemos administrar a su hijo o a su hija.

Medicación para Asma, Alergias al Polen y similares

Nombre de la Medicación para el asma, alergias al polen o similares

Indíquenos el nombre de la medicación

Dosis a suministrar según los síntomas (describirlos)

Indique la dosis a suministrar en cada toma

En caso de tener seleccionar que le administremos medicación relacionada con el asma o alergias, debe enviarnos el informe a través del botón de receta o informe médico que aparece más arriba.

ACEPTO la administración de las medicinas indicadas a mi hijo/a durante la actividad por el personal de DIMAFE ACTIVIDADES Y SERVICIOS SL.
NO ACEPTO la administración de las medicinas indicadas a mi hijo/a durante la actividad por el personal de DIMAFE ACTIVIDADES Y SERVICIOS SL. Indique si nos da permiso para la suministración de medicinas del menor

He leido y Acepto la Cláusula del Reglamento General de Protección de Datos RGPD Ver Reglamento General de Protección de Datos(*)

He Leído y Acepto Cláusula de Protección de Datos de Carácter Personal Le ruego que acepte la Clausula del Reglamento General de Protección de Datos