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Formularios
Inscripción "Los Primeros del Cole"
Renovación/Modificación "Los Primeros del Cole"
Autorización para la Administración de Mediación
a menores durante la realización de Actividades con DIMAFE
Esta autorización es para poder suministrar la medicación de cualquiera de los tratamientos que pueda tener su hijo o su hija, de forma pautada previamente o por cualquier tratamiento de tipo crónico, durante la realización de dicha actividad, por lo que les rogamos que nos rellenen, con la mayor exactitud posible, el siguiente formulario.
Le rogamos que rellene una autorización por cada menor.
Nombre y dos Apellidos de la Alumna o del Alumno
(*)
Indique el nombre del Alumno o la Alumna por favor
Colegio al que pertenece
(*)
Indiquenos por favor el Colegio al que pertenece el Alumno
Fecha de Nacimiento
(*)
Debe indicarnos su fecha de nacimiento.
Actividad / Campamento / Excursión a la que asiste su hija o hijo
(*)
Indíquenos a que campamento va a asistir el menor
Datos de la Persona que Autoriza
Nombre completo de la Persona que Autoriza
(*)
Debe indicarnos su nombre completo
Correo electrónico
(*)
Indique su correo electronico
En calidad de...
(*)
Seleccione la relación con el/la menor
Padre
Madre
Tutor/a
Persona Autorizada/Persona Autorizada (Deberá proporcionarnos el documento que le autoriza)
Marque quién realiza la Auntorización
Teléfono
(*)
Tener su número de teléfono es importante en estos casos
D.N.I./N.I.E./Pasaporte
(*)
Ponga su DNI/NIE
Fecha inicial del tratamiento
(*)
Indique cuando empieza el tratamiento
Fecha final del tratamiento
(*)
Indique cuando se acaba el tratamiento
Nombre de la Medicación (Genérico o Marca)
(*)
Indíquenos el nombre de la medicación
Dosis a suministrar en cada toma (Cantidad y Gramaje)
(*)
Indique la dosis a suministrar en cada toma
Nada más despertarse
Por la Mañana (con el desayuno)
Por la Tarde (con la comida)
Por la Noche (con la cena)
Justo antes de acostarse
Indiquenos cuando debe tomarla
ACEPTO administración de las medicinas indicadas a mi hijo/a durante las actividades con DIMAFE ACTIVIDADES Y SERVICIOS SL.
NO ACEPTO administración de las medicinas indicadas a mi hijo/a durante las actividades con DIMAFE ACTIVIDADES Y SERVICIOS SL.
Indique si nos da permiso para la suministración de medicinas del menor
He leido y Acepto la Cláusula del Reglamento General de Protección de Datos RGPD
Ver Reglamento General de Protección de Datos
(*)
He Leído y Acepto Cláusula de Protección de Datos de Carácter Personal
Le ruego que acepte la Clausula del Reglamento General de Protección de Datos
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